PARTEA II INTERVENŢII AUTONOME

PARTEA II: INTERVENŢII AUTONOME

CAPITOLUL 2: IGIENA ŞI CONFORTUL PACIENTULUI

SUBCAPITOLUL 1: 2.1 Schimbarea lenjeriei de pat fără pacient

(1)Scop

- asigurarea igienei şi confortului pacientului;

- îndepărtarea lenjeriei murdare/folosite sau pătată cu sânge, secreţii, dejecţii.

(2)Material necesar

- lenjerie curată;

- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;

- mănuşi de cauciuc (pentru lenjeria pătată cu dejecţii).

(3)Efectuarea procedurii

- se strânge lenjeria murdară în sacul de colectare;

- se spală mâinile, se pun mănuşi;

- se întinde cearceaful de pat foarte bine pentru a nu rămâne cute şi se fixează la colţurile saltelei în formă de plic. Dacă cearceaful nu are dimensiuni corespunzătoare fixarea se face la partea dinspre picioarele pacientului;

- se schimbă faţa de pernă şi cearceaful plic.

(4)Încheierea procedurii

- se îndepărtează lenjeria murdară, se depozitează în saci speciali;

- se îndepărtează mănuşile de cauciuc;

- se spală mâinile.

SUBCAPITOLUL 2: 2.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul imobilizat

(1)Schimbarea lenjeriei se va efectua întotdeauna după toaleta pacientului. La schimbarea lenjeriei trebuie să participe două persoane iar alegerea metodei de schimbare a lenjeriei de pat, se face în funcţie de poziţia în care poate fi aşezat pacientul (limitele sale de mobilizare).

(2)Scop

- asigurarea igienei şi confortului pacientului;

- evitarea complicaţiilor la pacientul imobilizat.

(3)Material necesar

- lenjerie curată;

- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;

- mănuşi de unică folosinţă.

(4)Efectuarea procedurii:

1._

Este în funcţie de starea pacientului şi de posibilitatea de a fi mişcat.

Asistentul medical stabileşte metoda după culegerea datelor referitoare la capacitatea pacientului de a se ridica sau nu în poziţia şezând.

Pentru realizarea schimbării lenjeriei este nevoie de ajutor.

2._

a)La pacientul care se poate ridica:

Cearceaful de pat se rulează pe dimensiunea mică.

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi;

- pacientul rămâne acoperit cu cearceaful folosit sau cu alt pled;

- se degajă cearceaful murdar de sub saltea;

- se ridică pacientul în poziţia şezând fiind susţinut cu câte o mână de cele două persoane care realizează procedura următoare:

- cu cealaltă mână se rulează cearceaful murdar şi se derulează cu grijă cel curat până aproape de pacient;

- se schimbă faţa de pernă, se aşează perna pe pat;

- pacientul este culcat în decubit dorsal şi este rugat dacă poate, sau este ajutat să-şi ridice regiunea fesieră;

- se continuă rularea cearceafului murdar spre picioarele pacientului şi derularea celui curat;

- se ridică apoi membrele inferioare continuând rularea şi derularea;

- cearceaful murdar se introduce în sac, cearceaful curat se întinde bine şi se fixează la colţuri.

b)La pacientul care rămâne în decubit

Cearceaful de pat se rulează pe dimensiunea mare.

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi;

- cearceaful plic se schimbă şi împreună cu pledul se împachetează în armonică;

- se degajă cearceaful murdar de sub saltea;

- se întoarce pacientul în decubit lateral şi se trage perna spre marginea patului;

- cearceaful murdar se rulează până lângă pacient;

- cearceaful curat aşezat de-a lungul patului se derulează până aproape de cel murdar;

- pacientul de întoarce în decubit dorsal apoi în decubit lateral pe partea opusă;

- se continuă derularea cearceafului murdar şi derularea celui curat;

- cearceaful murdar se pune în sacul colector;

- pacientul este readus în decubit dorsal;

- cearceaful curat se întinde şi se fixează.

3.Schimbarea cearceafului plic (cu pătura în interior)

- este nevoie de participarea a două persoane;

- se aşează cearceaful cu pătura (împăturit în armonică) deasupra pacientului astfel încât marginea liberă de dedesubt să fie sub bărbia pacientului, iar cea de deasupra spre picioarele pacientului;

- cele două persoane se poziţionează de o parte şi de alta a patului, prind colţul cearceafului curat cu mâna dinspre capul pacientului, şi cu cealaltă mână colţul cearceafului murdar;

- cu o mişcare rapidă se întinde cearceaful curat şi se îndepărtează cel murdar.

(5)Încheierea procedurii

- lenjeria murdară se colectează în saci;

- se îndepărtează mănuşile, se spală mâinile.

(6)Observaţii

Aleza şi muşamaua pot fi schimbate după aceleaşi metode ţinând cont de posibilitatea de schimbare a poziţiei pacientului.

SUBCAPITOLUL 3: 2.3 Schimbarea lenjeriei de corp a pacientului imobilizat la pat

(1)Scop

- menţinerea stării de igienă şi confort;

- menţinerea/creşterea demnităţii pacientului;

- prevenirea escarelor de decubit.

Procedura ţine seamă de tipul de îmbrăcăminte (pijama, cămaşă de noapte) şi de starea pacientului. Se obţin informaţii despre posibilităţile de imobilizare.

(2)Schimbarea pijamalei

- se explică pacientului cum poate colabora şi se apreciază în acelaşi timp resursele acestuia;

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi.

(3)Dezbrăcarea bluzei murdare şi îmbrăcarea celei curate

- se descheie nasturii;

- se ridică pacientul în poziţia şezând şi se îndepărtează bluza murdară;

- se rulează pe rând fiecare mânecă a bluzei curate şi se îmbracă fiecare membru superior;

- pacientul este aşezat în decubit, se întinde bluza şi se încheie nasturii;

- dacă pacientul nu se poate ridica, se întoarce în decubit lateral, se dezbracă şi se îmbracă partea accesibilă după care pacientul se întoarce pe cealaltă parte şi se procedează la fel rulând pe rând mânecile bluzei;

- la sfârşit, pacientul este adus în decubit dorsal, se întinde bluza şi se încheie nasturii.

(4)Îmbrăcarea şi dezbrăcarea pantalonilor

- se menajează pudoarea pacientului;

- se ridică regiunea lombosacrală, se trag pantalonii jos;

- se ridică membrele inferioare şi se continuă dezbrăcarea;

- se rulează pantalonii curaţi şi se îmbracă pe rând fiecare membru inferior, după care se ridică regiunea fesieră şi se trag în sus spre mijloc.

(5)Observaţii

În toate cazurile descrise

- se verifică punctele de sprijin şi se anunţă orice modificare premergătoare escarelor;

- se pudrează cu talc punctele de sprijin;

- se verifică dacă la terminarea procedurii, lenjeria este bine întinsă şi dacă pacientul exprimă stare de confort.

(6)Schimbarea cămăşii de noapte

Se apreciază capacitatea pacientei de a participa la efectuarea procedurii.

Dacă pacienta se poate ridica în poziţie şezând se procedează astfel:

- se ridică întâi regiunea fesieră şi se trage uşor cămaşa murdară;

- se strânge (rulează) cămaşa murdară de la spate şi se trece peste cap dezbrăcând membrele superioare;

- se rulează fiecare mânecă a cămăşii curate şi se îmbracă fiecare membru superior după care cămaşa este trecută peste cap şi întinsă până aproape de şezutul pacientei;

- se aşează în decubit, se ridică regiunea fesieră şi se întinde bine cămaşa.

Dacă pacienta nu se poate ridica:

Pentru dezbrăcare

- se întoarce pacienta pe o parte şi pe alta, strângând de fiecare dată cămaşa până aproape de axilă;

- pacienta în decubit dorsal se ridică uşor şi se trage cămaşa peste cap;

Pentru îmbrăcare

- se rulează cămaşa de la poale, se ridică uşor capul se şi trece cămaşa peste cap;

- se rulează fiecare mânecă şi se îmbracă pe rând membrele superioare;

- se întoarce apoi pacienta pe o parte şi pe alta întinzând cu grijă cămaşa;

- se întinde bine cămaşa;

- se întinde şi se fixează cearceaful.

(7)Observaţii

La schimbarea lenjeriei de corp şi pat se tine cont de constrângerile fizice: leziuni ale membrelor, aparate gipsate, perfuzii montate.

Partea vătămată se dezbracă ultima şi se îmbracă prima.

Asistentul medical trebuie să fie prezent la schimbarea lenjeriei pacientului cu perfuzii sau la care prin planul terapeutic mişcarea este limitată/interzisă.

La pacientul inconştient este de preferat ca partea inferioară a corpului să nu fie îmbrăcată. Dacă pacientul prezintă dureri la mobilizare sau după proceduri se poate administra calmant.

SUBCAPITOLUL 4: 2.4 Toaleta pacientului imobilizat la pat

Se realizează intervenţii pentru igiena zilnică şi după caz baia pe regiuni corporale.

(1)Scop

- menţinerea igienei tegumentului;

- menţinerea stării de confort a pacientului;

- prevenirea leziunilor cutanate;

- activarea circulaţiei.

(2)Principii generale

- se apreciază prin culegerea datelor, starea pacientului pentru a evalua resursele, de ce/cât/ce fel de ajutor are nevoie, limitele în care poate fi mobilizat;

- se asigură intimitatea, se respectă pudoarea pacientului;

- se asigură temperatura corespunzătoare mediului ambiant pentru a nu crea disconfort;

- materialele se pregătesc şi se aleg în funcţie de procedură şi sunt aşezate în apropiere;

- se respectă o anumită ordine a spălării regiunilor astfel încât să permită descoperirea, spălarea şi acoperirea zonei fără să creeze disconfort;

- după efectuarea îngrijirilor igienice corporale şi schimbarea lenjeriei, pacientul va fi aşezat într-o poziţie cât mai comodă;

- fiecare zonă se umezeşte, se săpuneşte, se clăteşte şi se şterge, după care se înveleşte;

- se lucrează cu blândeţe şi atenţie dacă pacientul are constrângeri fizice (aparat gipsat, pansament, perfuzie).

(3)Materiale necesare

Materialele se pregătesc în funcţie de scop de tipul de îngrijire: baia la pat, toaleta şi îngrijirea unei regiuni.

Pentru toaleta completă la pat se pregătesc:

- materiale pentru protecţie: muşama, aleză, cearşaf, prosop de baie;

- materiale pentru spălat: cană cu apă caldă şi rece, lighean, trei mănuşi de toaleta de culori diferite, 3 prosoape de culori diferite, forfecuţă şi pilă pentru unghii, piepten, alcool, săpun neutru, mănuşi de unică folosinţă, alcool mentolat, talc;

- materiale pentru toaleta cavităţii bucale: periuţă, pastă, pahar;

- materiale pentru toaleta organelor genitale: ploscă, pense, post-tampon, tampoane;

- lenjerie curată de corp şi pat;

- sac pentru lenjeria murdară.

Ordinea spălării

- faţa şi gâtul;

- partea anterioară a toracelui, membrele superioare, abdomenul, partea posterioară a toracelui şi regiunea fesieră, membrele inferioare organele genitale;

Mănuşile de baie şi cele 3 prosoape de culori diferite, se schimbă astfel: primul pentru faţă şi gât, al doilea pentru trunchi şi membre, al treilea pentru organele genitale.

(4)Pregătirea pacientului

- se discută cu pacientul şi se 'împart sarcinile' stabilind contribuţia acestuia;

- se stabileşte orarul efectuării toaletei în funcţie de activitatea din secţie (servirea mesei, investigaţii, orarul tratamentului).

(5)Efectuarea procedurii

Se dezbracă pe rând fiecare regiune şi se insistă în anumite zone după cum urmează:

- la faţă şi gât: se începe cu ochii, se insistă cu mişcări circulare în zona periorală şi perinazală, se insistă la ureche în cute şi regiunea retroauriculară;

- se schimbă mănuşa;

- pe partea anterioară a toracelui se insistă în axile, la femei în pliurile submamare;

- la membrele superioare, spălarea se face cu mişcări lungi şi circulare începând de la articulaţia pumnului spre umăr pentru a stimula circulaţia de întoarcere. Se insistă la spaţiile interdigitale şi se taie unghiile;

- la nivelul abdomenului se insistă la nivelul pliurilor inghinale unde apar uşor iritaţii, la nivelul ombilicului care poate fi murdar;

- pe partea posterioară, cu pacientul aşezat în decubit lateral, se insistă în plica interfesieră;

- se controlează punctele de sprijin, se fricţionează uşor cu alcool mentolat şi se pudrează cu talc;

- se readuce pacientul în decubit dorsal şi se continuă cu spălarea membrelor inferioare insistând la nivelul genunchiului, plicii poplitee, în regiunea plicii inghinale, în regiunea tendonului lui Ahile şi călcâiului; picioarele se introduc într-un lighean cu apă pentru a tăia mai uşor unghiile;

- toaleta organelor genitale se face cu pacientul în poziţie ginecologică folosind pense posttampon sau mănuşi de unică folosinţă. Direcţia de spălare este dinspre partea anterioară spre cea posterioară. Pacientul se poate spăla singur dacă starea îi permite fiind instruit cum să procedeze corect. La sfârşit pacientul este ridicat în poziţie şezând (dacă se poate) sau întors în decubit lateral pentru igiena gurii. Îngrijirea se încheie cu pieptănarea părului.

(6)Îngrijirea ochilor

1.Scop

- prevenirea infecţiilor şi îndepărtarea secreţiilor;

- menţinerea ochiului umed la pacientul cu paralizie, în exoftalmie.

2.Materiale necesare

- ser fiziologic, soluţie de acid boric;

- soluţie de vitamina A;

- sticluţă cu picurător;

- lacrimi artificiale, unguent oftalmic recomandat de medic;

- comprese sterile;

- mănuşi sterile;

- tăviţă renală;

- prosop, material impermeabil.

3.Pregătirea pacientului

Pacientul poate fi colaborant, conştient sau comatos.

Pacientul conştient se informează şi i se explică derularea procedurii.

Îngrijirea se poate realiza în cadrul toaletei zilnice sau, după caz, independent.

Pacientul se aşează în decubit cu capul uşor întors spre ochiul care va fi primul spălat.

4.Efectuarea procedurii

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuşi sterile;

- se îndepărtează secreţiile sau crustele ştergând uşor de la comisura externă spre cea internă folosind un tampon steril îmbibat în ser fiziologic;

- pentru fiecare ştergere se foloseşte un tampon nou;

- manevrele se repetă pentru celălalt ochi;

- se instilează lacrimi artificiale sau se aplică unguent oftalmic.

În cazul pacientului comatos

- se urmează aceeaşi paşi, asistentul medical deschizând pleoapele şi aplicând pe fiecare ochi câte o compresă sterilă;

- se instilează în sacul conjunctival câte o picătură de vitamina A de două ori pe zi;

- lipsa clipirii impune instilarea lacrimilor artificiale.

În cazul pacientului cu boala BASEDOW se recomandă:

- purtarea ochelarilor fumurii pentru reducerea intensităţii luminii, protecţia împotriva vântului şi a curenţilor, permite camuflarea exoftalmiei;

- pacientul este sfătuit să doarmă cu capul mai sus (două perne) ceea ce permite reducerea edemului palpebral;

- pentru menţinerea umidităţii corneei se aplică comprese îmbibate în ser fiziologic.

(7)Îngrijirea mucoasei nazale

1.Scop/indicaţii

- menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii superioare;

- prevenirea leziunilor în infecţii nazale, leziuni de presiune determinate de sondă pentru oxigen, pentru evacuarea sucului gastric sau pentru alimentaţie.

2.Materiale necesare

- tampoane sterile;

- ser fiziologic;

- vaselină;

- apă oxigenată diluată;

- tăviţă renală;

- mănuşi de cauciuc.

3.Pregătirea pacientului

- se informează pacientul;

- se explică modul de derulare a procedurii;

- este aşezat în decubit sau pe scaun, cu capul deflectat şi uşor întors într-o parte.

4.Efectuarea procedurii

- se curăţă fosele nazale cu tampoane umezite cu ser fiziologic, se îndepărtează crustele;

- pentru fiecare nară se foloseşte de fiecare dată alt tampon;

- crustele se pot îndepărta prin lubrifiere cu vaselină;

- dacă sonda este montată se procedează astfel:

- se dezlipeşte plasturele de pe nas şi faţă;

- se retrage sonda 5-6 cm şi se curăţă urmele de bandă adezivă;

- se schimbă poziţia sondei şi se fixează din nou;

- când sonda se schimbă, se repune după o pauza de 6-8 ore.

(8)Îngrijirea urechilor

1.Scop

- menţinerea stării de igienă a conductului auditiv extern;

- îndepărtarea depozitelor de cerumen sau a celor patologice;

- aplicarea unor tratamente.

2.Materiale necesare

- tampoane cu vată;

- tăviţă renală;

- soluţie de bicarbonat de sodiu;

- mănuşi de baie;

- prosop.

3.Pregătirea pacientului

- se informează şi este rugat să colaboreze;

- se culeg date în legătură cu eventualele tratamente locale care trebuie aplicate.

4.Efectuarea procedurii

- se curăţă conductul auditiv extern cu un tampon uscat, efectuând cu blândeţe mişcări de rotaţie;

- se observă eventualele iritaţii sau secreţii;

- se curăţă pavilionul urechii cu mănuşa de bumbac;

- la sfârşit dacă pacientul agreează, se pune un tampon de vată;

- dacă pacientul are indicaţie de tratament acesta se efectuează conform recomandărilor.

(9)Îngrijirea cavităţii bucale

1.La pacientul conştient

1.1.Scop

- evaluarea stării de sănătate orală;

- îndepărtarea gustului şi mirosului neplăcut al cavităţii bucale;

- promovarea confortului.

1.2.Materiale necesare

- periuţă de dinţi personală;

- pastă de dinţi;

- pahar cu apă pentru spălare;

- pahar de apă pentru proteză;

- tăviţă renală pentru colectare apă;

- aţă dentară;

- şerveţele de hârtie, prosop, muşama;

- apă de gură;

- tampoane, prosoape;

- tavă pentru materiale.

1.3.Pregătirea pacientului

- se informează pacientul;

- se apreciază resursele fizice pentru a stabilii modul de colaborare;

- se aşează într-o poziţie adecvată stării generale:

- şezând cu un prosop în jurul gâtului;

- decubit lateral cu capul uşor ridicat sprijinit pe o pernă protejată cu prosop.

1.4.Efectuarea procedurii

- se dă pacientului periuţa, pasta şi paharul cu apă;

- se susţine tăviţa renală sub bărbia pacientului sau aproape de faţa acestuia;

- se sfătuieşte pacientul să perie suprafaţa externă a dinţilor începând din partea stângă apoi la centru şi apoi partea dreaptă;

- se perie apoi suprafaţa coroanelor şi suprafaţa internă a dinţilor;

- perierea se face în sens vertical 2-3 minute;

- se invită pacientul să-şi clătească cu multă apă şi la sfârşit cu apă de gură;

- dacă pacientul este în decubit se oferă o cană cu cioc sau un tub de sucţiune.

2.La pacientul comatos

2.1.Se evaluează starea acestuia, se apreciază dacă are reflex de deglutiţie.

2.2.Materiale necesare

- periuţă personală;

- pastă de dinţi;

- prosop;

- tampoane pe porttampon;

- deschizător de gură;

- comprese de tifon sterile;

- apă de gură, glicerină boraxată 2%, glicerină cu stamicin;

- spatulă linguală;

- tăviţă renală;

- mănuşi de unică folosinţă;

- vaselină pentru buze;

- seringi pentru aspirarea lichidului.

2.3.Pregătirea pacientului

- se aşează pacientul în decubit lateral, toracele uşor ridicat; dacă nu este posibil se întoarce capul într-o parte.

2.4.Efectuarea procedurii

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi,

- se protejează perna cu un prosop şi se aşează alături tăviţa renală şi seringa pentru aspiraţie,

- se fixează maxilarele cu ajutorul deschizătorului de gură;

- se perie suprafaţa externă dinţilor folosind o cantitate mică de pastă;

- se aspiră lichidul cu seringa;

- se foloseşte o spatulă linguală şi tampoane pentru îndepărtarea obrajilor şi buzelor în vederea curăţării mucoase bucale;

- se curăţă suprafaţa internă a dinţilor folosind tampoane cu glicerină boraxată sau cu glicerină cu stamicin dacă există candida;

- se observă foarte bine aspectul gingiilor, dinţilor şi limbii;

- se stabilesc îngrijiri ulterioare în funcţie de constatări.

2.5.Observaţii

Dacă pacientul nu are reflex de deglutiţie se renunţă la pastă şi periuţă existând risc de aspiraţie pe căile respiratorii.

(10)Îngrijirea protezei

1.Scop

- Menţinerea igienei protezei şi a cavităţii bucale.

2.Materiale necesare

- pahar mat;

- periuţă;

- pastă de dinţi;

- mănuşi de unică folosinţă.

3.Efectuarea procedurii

- pacientul conştient este rugat să-şi scoată proteza să o cureţe şi să o pună într-un pahar propriu, mat, netransparent;

- la pacientul inconştient îngrijirea se face de către altă persoană:

- se îmbracă mănuşile de unică folosinţă;

- se prinde proteza cu o compresă de tifon şi se îndepărtează;

- se spală proteza cu periuţa şi pasta pacientului;

- se pune proteza într-un pahar curat, mat;

- se redă proteza pacientului când îţi recapătă starea de conştienţă;

- înainte de montarea protezei se clăteşte gura cu apă curată.

(11)Îngrijirea părului

1.Scop

- menţinerea igienei

- menţinerea stării de bine a pacientului

- păstrarea demnităţii pacientului

a)Îngrijirea zilnică prin pieptănare

Materiale necesare:

- pieptene/perie;

- pânză sau prosop pentru protecţie.

Efectuarea procedurii

- se face de către pacient, dacă poate sau de către altă persoană;

- părul se împarte în şuviţe şi se piaptănă de la vârf spre rădăcină;

- părul lung se împleteşte (recomandare);

b)Spălarea părului

Se poate face în mai multe moduri:

- în pat - spatele pacientului fiind sprijinit de salteaua rulată, ligheanul sprijinit pe somieră;

- în pat - pacientul fiind orientat spre marginea patului, în decubit dorsal orientat oblic

- pe scaun - două scaune cu spătar puse cu spătarele apropiate, pe unul stă pacientul pe celălalt se sprijină ligheanul;

- pe scaun lângă lavoar - cu faţa sau cu spatele în funcţie de starea generală a pacientului.

2.Materiale necesare

- lighean, găleată pentru colectarea apei folosite;

- vas cu apă caldă;

- termometru de baie;

- săpun lichid şampon;

- muşama şi aleză;

- prosoape;

- uscător de păr;

- perie, pieptăn;

- paravan;

- mănuşi de unică folosinţă.

3.Pregătirea pacientului

- se evaluează starea pacientului pentru a se stabili modul potrivit;

- se informează pacientul privind manevrele ce se vor face.

4.Efectuarea procedurii

4.1.Cu pacientul în poziţie şezând, e scaun sau la lavoar

- se protejează lenjeria pacientului cu material impermeabil;

- părul se umezeşte, se şamponează;

- se masează uşor pielea capului cu pulpa degetelor;

- părul se clăteşte/limpezeşte până la îndepărtarea totală a şamponului;

- se acoperă capul cu un prosop uscat, cald;

- părul se usucă cu uscătorul.

4.2.Cu pacientul în pat

- se protejează patul cu material impermeabil;

- capătul liber al muşamalei se rulează din ambele părţi şi se introduce în lighean sau găleată

- muşamaua se acoperă cu aleză;

- părul se umezeşte, se şamponează;

- se masează uşor pielea capului cu pulpa degetelor;

- părul se clăteşte/limpezeşte până la îndepărtarea totală a şamponului;

- se acoperă capul cu un prosop uscat, cald;

- părul se usucă cu uscătorul.

SUBCAPITOLUL 5: 2.5 Schimbarea poziţiei pacientului imobilizat, adinamic

(1)Scop

- asigurarea confortului pacientului;

- prevenirea complicaţiilor favorizate de imobilizare (escare, tromboze, încetinirea tranzitului).

(2)Materiale necesare

- perne;

- suluri din pătură, din alte materiale textile;

- sprijinitor pentru picioare, saci de nisip.

(3)Pregătirea pacientului

- se informează pacientul;

- se evaluează resursele pacientului şi capacitatea acestuia de a participa la procedură.

(4)Efectuarea procedurii

1.Se realizează de 1-2 persoane, una având rol de coordonator.

a)Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral

- persoana care face schimbarea se aşează de partea patului spre care se întoarce pacientul;

- se pliază pătura spre partea opusă pentru a realiza un sul de sprijinire;

- se prinde umărul pacientului, se ridică şi se sprijină cu pătura;

- se sprijină apoi toracele pacientului cu o mâna, şi cu mâna dinspre picioarele acestuia se rotează bazinul şi membrele inferioare;

- membrul inferior de deasupra se flectează, cel de dedesubt rămâne întins;

- se pune o pernă sub genunchiul superior;

- se sprijină spatele cu pătura făcută sul;

- se reaşează patul, se întinde lenjeria;

- se acoperă pacientul.

b)Schimbarea poziţiei din decubit lateral în decubit dorsal

- persoana care face schimbarea se aşează de partea patului spre care este întors pacientul;

- se îndepărtează perna de sub genunchi şi sulul din pătură;

- se aşează pacientul cu mişcări blânde în decubit dorsal;

- se introduc sub regiunea lombară şi sub genunchi perniţe mici sau materiale textile împăturite pentru a respecta curbura fiziologică a coloanei şi pentru a evita hiperextensia membrelor;

- se reaşează patul, se întinde lenjeria;

- se acoperă pacientul.

c)Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie şezând

De către o singură persoană

- se dezveleşte pacientul până la mijloc;

- persoana se aşează în faţa pacientului, acesta fiind rugat să întoarcă privirea într-o parte;

- se prinde pacientul de sub axile şi se sprijină capul de antebraţ;

- pacientul este rugat să se sprijine pe tălpi şi să se ridice uşor la comandă;

- se trage spre capul patului;

- se sprijină spatele cu perne;

- se fixează genunchii cu un sul şi tălpile cu un sprijinitor.

De către două persoane

- cele două persoane se aşează de o parte şi de alta a patului faţă în faţă;

- braţele dinspre capul pacientului se încrucişează pe spatele acestuia, cealaltă mână se introduce în axilă;

- una dintre persoane comandă mişcarea;

- pacientul este tras spre capul patului şi se fixează poziţia.

d)Schimbarea poziţiei din poziţie şezând în decubit dorsal

Reaşezarea pacientului în decubit dorsal din poziţia şezând se face de către două persoane.

- cele două persoane se aşează de o parte şi de alta a patului faţă în faţă;

- una dintre persoane comandă mişcarea;

- se îndepărtează obiectele de sprijin de sub genunchi şi din dreptul tălpilor;

- braţele dinspre capul pacientului se încrucişează pe spatele acestuia, cealaltă mână se introduce în axilă;

- cu o mişcare atentă pacientul este tras până ajunge în decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pernă;

- se fixează sulurile de sprijin sub regiunea lombară şi genunchi;

- se reaşează patul, se întinde lenjeria;

- se acoperă pacientul.

e)Readucerea pacienţilor alunecaţi din poziţie semişezând sau şezând

- pacientul este rugat să se sprijine pe tălpi;

- se prinde de sub axile şi se trage uşor spre capul patului;

- dacă activează două persoane se prinde cu o mână de sub axilă, iar cealaltă de introduce sub regiune fesieră şi se acţionează la comandă;

- se fixează poziţia.

SUBCAPITOLUL 6: 2.6. Mobilizarea pacientului

(1)Scop

- prevenirea complicaţiilor;

- stimularea tonusului muscular, fizic şi psihic.

(2)Materiale necesare

- cadru mobil;

- agitator;

- baston;

- cârje.

(3)Pregătirea pacientului

Se anunţă pacientul şi se explică importanţa mobilizării precoce.

Pentru anumiţi pacienţi se cere acordul medicului privind tipul şi durata mobilizării (paralizaţi, operaţi, cu infarct miocardic).

(4)Mobilizarea pasivă

- se fac mişcări de flexie, extensie, rotaţie, abducţie, aducţie, supinaţie, pronaţie;

- se masează membrele în sensul circulaţiei de întoarcere;

- se comunică permanent cu pacientul pentru a afla dacă are dureri;

- se controlează pulsul.

(5)Ridicarea în poziţia şezând

a)În pat

- se ridică după tehnica schimbării poziţiei;

- se sprijină cu perne;

- se poate ridica singur cu ajutorul unei agăţători.

b)La margine patului

Executarea de către o singură persoană

- se introduce o mână sub axile şi una sub regiunea poplitee;

- pacientul se poate prinde de gâtul persoanei care face manevra;

- se rotează picioarele pacientului într-un unghi de 90° şi sunt lăsate să atârne uşor la marginea patului;

- se sprijină dacă pacientul nu îşi poate menţine poziţia.

Executarea de către două persoane

- se introduce câte o mână sub omoplaţi, iar cealaltă sub regiunea poplitee;

- se ridică pacientul în poziţie şezând şi se roteşte cu un unghi de 90°, fiind adus la marginea patului;

- reaşezarea în pat se face executând mişcările în ordine inversă.

c)Aşezarea pacientului în fotoliu

- se aşează pacientul la marginea patului;

- se aduce fotoliul cu rezemătoarea laterală la marginea patului;

- persoana se aşează în faţa pacientului, introduce mâinile sub axilă;

- pacientul se ridică uşor în picioare (ajutat de către una sau două persoane);

- se întoarce pacientul cu spatele spre fotoliu şi se aşează cu grijă;

- se acoperă cu un pled;

- readucerea în pat se face executând mişcările în sens invers.

d)Ridicarea pacientului în poziţie ortostatică

- se aduce pacientul la marginea patului;

- se susţine şi se ridică în picioare fiind susţinut;

- se observă pacientul, se aşează în pat dacă are ameţeli;

- reaşezarea în pat se face executând mişcările în sens invers.

e)Efectuarea primilor paşi

- se întreabă medicul dacă pacientul poate fi mobilizat;

- se ridică întâi în poziţie şezând, apoi este adus la marginea patului;

- se ridică în picioare şi se observă comportamentul;

- se sprijină de braţ sau se oferă un cadru mobil şi se parcurge distanţa recomandată de medic;

- se creşte distanţa progresiv;

- pacientul este încurajat să se deplaseze şi singur pe măsură ce starea sa permite.

SUBCAPITOLUL 7: 2.7. Captarea eliminărilor

(1)_

a)Captarea urinei

- se protejează patul cu aleză şi muşama;

- se dezbracă partea inferioară a corpului;

- se încălzeşte plosca sau urinarul cu apă caldă, se şterge cu hârtie igienică;

- la bărbaţi penisul se introduce în urinar sau se orientează spre ploscă;

- pacientul se izolează şi se lasă câteva minute singur;

- se ajută pacientul sa-şi spele mâinile.

b)Captarea materiilor fecale

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se protejează patul cu aleză şi muşama;

- se izolează pacientul cu un paravan;

- se dezbracă partea inferioară a corpului;

- se încălzeşte plosca/bazinetul cu apă caldă, se şterge cu hârtie igienică;

- se introduce o mână sub regiunea sacrală a pacientului, se ridică uşor;

- cu cealaltă mână se introduce plosca sub pacient;

- se acoperă pacientul şi se lasă singur;

- se oferă după defecaţie hârtie igienică, dacă starea pacientului îi permite să o folosească;

- se îndepărtează plosca acoperită;

- dacă este necesar se face toaleta regiunii pe un alt bazinet;

- se oferă pacientului apă, săpun, prosop pentru a-şi spăla mâinile;

- se reaşează patul;

- se aeriseşte camera.

Observaţii

Se observă dacă scaunul este modificat (culoare, consistenţă, formă, cantitate).

c)Captarea sputei

- urmăreşte prevenirea răspândirii infecţiei, observarea aspectului sau obţinerea unor mostre pentru examene de laborator;

- captarea se face în cutii petri sau pahare conice gradate cu soluţie dezinfectantă (cu excepţia situaţiei în care se recoltează pentru laborator);

- pacientul este instruit cum să colecteze sau sa recolteze sputa pentru examenul de laborator, eliminând numai în colectoarele oferite;

- scuipătoarea se schimbă cel puţin de două ori pe zi;

- se ajută pacientul să-şi clătească gura cu apă;

- se sfătuieşte pacientul să stea într-o poziţie care să favorizeze eliminarea;

- se golesc cutiile sau paharele folosite şi se sterilizează corect în vederea refolosirii;

- se notează cantitatea, aspectul, compoziţia;

- se respectă cu stricteţe precauţiile universale.

d)Captarea vărsăturilor

- la pacientul care varsă se îndepărtează proteza dentară;

- se susţine cu o mână fruntea pacientului, iar cu cealaltă se ţine tăviţa renală sub bărbie;

- dacă pacientul este în decubit, se roteşte capul într-o parte şi tăviţa se aşează lângă faţa acestuia;

- se îndepărtează imediat tăviţa cu vomă, după care se observă conţinutul;

- se oferă pacientului un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura, şi un şerveţel;

- pacientul în decubit trebuie atent supravegheat să nu aspire voma;

- dacă pacientul are din nou senzaţia de vomă:

- este sfătuit să respire adânc;

- se aeriseşte încăperea;

- pacientul în decubit trebuie atent supravegheat să nu aspire voma;

- dacă pacientul are din nou senzaţia de vomă:

- este sfătuit să respire adânc;

- se aeriseşte încăperea;

- se serveşte o tăviţă curata (vederea vomei poate declanşa reflexul de vomă);

(2)Observaţii

În cazul ingestiei accidentale de alimente alterate sau toxice,sau de medicamente, recoltarea se face din vărsătura pentru examenul de laborator.

CAPITOLUL 3: ALIMENTAREA PACIENTULUI

Aspecte generale

- se culeg date despre regim, orarul meselor, repartizarea pe mese, posibilităţile de mobilizare, capacitatea pacientului de a-şi folosi membrele superioare;

- se obţin informaţii despre restricţii legate de efectuarea unor examene, administrarea unor medicamente în funcţie de orarul meselor;

- se obţin informaţii despre preferinţele alimentare ale pacientului.

SUBCAPITOLUL 1: 3.1. Alimentarea activă

Masa poate fi servită la sala de mese, în salon la masă, în salon la pat în poziţie şezând, sau în decubit lateral.

Dacă este cazul, se protejează lenjeria cu un prosop.

Alimentele sunt servite în condiţii igienice pe o tavă, masă portabilă, acoperite.

Pacientul este ajutat să îşi porţioneze alimentele.

Se observă consumul de alimente de către pacient, respingerea unor alimente.

În decubit lateral:

- se ridică uşor capul pacientului, se protejează patul;

- alimentele se aşează lângă pacient;

- pacientul este aşezat cu partea sănătoasă accesibilă;

- se asigură administrarea lichidelor cu paiul sau din căni cu cioc.

SUBCAPITOLUL 2: 3.2 Alimentarea pasivă

Se practică pentru pacienţii care nu se pot alimenta singuri.

- în funcţie de starea generala, pacientul este aşezat în poziţie şezând, sau cu capul ridicat;

- se protejează lenjeria de pat şi cea de corp;

- se plasează tava lângă pacient în aşa fel încât să vadă alimentele;

- se verifică temperatura alimentelor;

- se administrează cantităţi mici, verificându-se dacă a înghiţit cantitatea de alimente dată anterior;

- alimentele se taie bucăţi mici, nu se ating cu mâna;

- resturile de alimente se îndepărtează din salon. mirosul sau vederea lor poate declanşa reflex de vomă;

Observaţii

- dacă masa se serveşte în salon, acesta trebuie aerisit înainte;

- se îndepărtează ploştile urinare;

- nu se asociază ora mesei cu ora de tratament;

- pacienţii arşi, cu boli de piele, cu aspect neplăcut, sunt acoperiţi şi izolaţi

se identifică motivele pentru care pacientul refuză alimentaţia sau anumite alimente;

- se consemnează toate acuzele din timpul mesei;

- pacientul inapetent trebuie stimulat cu tact să accepte hrana;

- pacienţii cu tulburări de deglutiţie sunt atent observaţi.

- se folosesc alimente semisolide dacă pacientul are tulburări de deglutiţie.

CAPITOLUL 4: MĂSURAREA ŞI SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI A ALTOR PARAMETRI

SUBCAPITOLUL 1: 4.1 Măsurarea şi notarea temperaturii corporale

Măsurarea temperaturii corporale se efectuează, la ora actuală, cu termometrul electronic.

Aparatul permite măsurarea temperaturii cutanate (în axilă), rectale şi timpanice. Această măsurare a temperaturii este rapidă şi fiabilă.

Indicaţii

- supravegherea sistematică în cursul spitalizării;

- supravegherea unui sindrom infecţios sau inflamator.

Pregătirea Materialelor

Se vor pregăti pe o tavă medicală:

- termometru electronic cutanat sau timpanic cu sondă disponibilă;

- comprese curate şi soluţie dezinfectantă;

- lubrifiant pentru termometrul rectal.

Se vor folosi racorduri de unică folosinţă pentru termometrele timpanice.

Termometrul va fi dezinfectat după fiecare pacient.

Pregătirea Pacientului

- se explică pacientului procedura;

- se cere pacientului să rămână culcat în pat;

Pentru supravegherea sistematică este important de considerat faptul că temperatura este mai mică dimineaţa înainte ca pacientul să se ridice din pat.

Efectuarea procedurii de măsurare a temperaturii

Cu termometrul electronic timpanic

- se introduce captatorul adaptat la un capişon de unică folosinţă în urechea pacientului;

- se roteşte termometrul cu 30° în spate pentru a fi în faţa timpanului;

- aparatul afişează temperatura în 1 -3 secunde.

Cu termometrul electronic cutanat

- se descoperă axila pacientului;

- se tamponează pentru a îndepărta transpiraţia;

- se introduce sonda/captatorul termometrului în mijlocul axilei şi se apropie braţul de torace;

- se aşteaptă 30 sec. până se aude semnalul sonor;

- se ajustează temperatura afişată cu 0,5°C pentru a obţine temperatura corporală;

- se spală mâinile.

Acelaşi termometru poate fi folosit şi pentru măsurarea temperaturii rectale.

Cu termometrul electronic oral

- se introduce sonda/captatorul electronic într-un capişon din material plastic;

- se plasează în cavitatea bucală, sublingual;

- se menţine termometrul pe loc până la semnalul sonor;

- se scoate termometrul şi se citeşte valoarea;

- se aruncă capişonul din plastic în recipientul pentru deşeuri;

- se spală mâinile.

Cu termometrul electronic rectal

- se aşează pacientul în poziţia SIMS;

- se introduce sonda termometrului protejată de capişonul lubrifiat (aproximativ 4 cm);

- se menţine termometrul până la semnalul sonor;

- se scoate termometrul, se citeşte valoarea;

- se aruncă capişonul în recipientul pentru deşeuri;

- se spală mâinile.

Observaţii

- măsurarea temperaturii rectal poate să antreneze leziuni dacă este practicată cotidian;.

- măsurarea temperaturii rectal poate provoca sângerări la copii, rupturi ale venelor hemoroidale, escare sau rectite (necesitând intervenţii chirurgicale).

Reprezentarea grafică a temperaturii

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură câte 2 diviziuni de grad;

- se notează grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau seara (S) pentru cifrele cu soţ (pare); exemplu 36,2; 37,4; 38,6 etc.

- se uneşte primul punct cu rubrica pentru temperatură aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;

- se obţine curba termică prin unirea punctelor care indică valorile temperaturii măsurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.

Educarea pacientului

- se informează pacientul că termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea stării generale la domiciliu;

- se explică pacientului cum să întreţină şi să utilizeze termometrul;

- se oferă pacientului un tabel cu valori termice orientative, în funcţie de calea de măsurare folosită, ca în exemplul de mai jos.

Calea de măsurare	Scala Celsius	Scala Fahrenheit
Orală	37°C +/- 0,3 - 0,6	98,6°F +/- 0,5 - 1,0
Rectală	37,5°C +/- 0,3 - 0,6	99,6°F +/- 0,5 - 1,0
Axilară	36,5°C +/- 0,3 - 0,6	97,6°F +/- 0,5 - 1,0

SUBCAPITOLUL 2: 4.2 Măsurarea şi notarea pulsului

Indicaţii

- determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;

- obţinerea de informaţii despre activitatea inimii şi despre starea arterelor;

- aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate sau stres.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tavă medicală:

- Ceas de mână cu secundar sau cronometru

- Culoare roşie (creion, pix sau carioca)

- Carnet de adnotări personale

Pregătirea pacientului

Pregătirea psihică

- se explică pacientului procedura pentru a reduce emoţiile, teama şi a obţine colaborarea;

- se asigură un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;

Pregătirea fizică

- se asigură un repaus fizic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;

- se aşează pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:

- în decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în extensie, mâna în supinaţie (palma orientată în sus);

- în poziţie semişezânda (în pat sau în fotoliu) antebraţul în unghi drept sprijinit pe suprafaţa patului, mâna în supinaţie şi extensie.

Efectuarea procedurilor

- se spală mâinile;

- se reperează artera radială la extremitatea distală a antebraţului, pe faţa anterioară (internă), în şanţul radial aflat în prelungirea policelui;

- se plasează degetele index, mediu şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;

- se exercită o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să se perceapă sub degete pulsaţiile sângelui;

- se fixează un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;

- se numără timp de 1 minut pulsaţiile percepute sub degete, sau 30 secunde şi înmulţite cu doi numărul pentru a obţine rata pulsului pe minut;

- se apreciază ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp ce se măsoară frecvenţa;

- se înregistrează frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului, salonul, data înregistrării, rata;

- se spală mâinile.

Reprezentarea grafică a pulsului în foaia de temperatură

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură câte 4 pulsaţii;

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie, aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S (seara), pentru valorile care cresc din 4 în 4 (ex. 64, 68, 76, 80);

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie aşezat în mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 în 2 (ex.: 62, 66, 70);

- se uneşte primul punct, printr-o linie cu săgeată, cu rubrica pulsului aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;

- se obţine curba pulsului prin unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace măsurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.

Evaluarea eficacităţii procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:

- pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvenţa să înscrie în limitele normale corespunzătoare vârstei;

- tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;

- pacientul este liniştit.

Rezultate nedorite

- rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vârstei;

- pulsul radial nu este perceptibil;

- pulsul este aritmic;

- amplitudinea este mică sau crescută;

- pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;

- pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependenţă următoare:

- intoleranţă la activitate;

- alterarea confortului;

- deficit de volum lichidian;

- exces de volum lichidian;

- alterarea perfuziei tisulare.

Modificări în situaţiile selectate

- dacă pulsul radial nu este palpabil se caută alte artere accesibile pentru măsurare:

- artera temporală: la un lat de deget deasupra şi lateral de stânca temporalului, în dreptul pavilionului auricular;

- artera carotidă externă (dreaptă sau stânga): pe faţa anterioară a gâtului, în şanţul delimitat de laringe (anterior) şi muşchiul sternocleidomastoidian (lateral);

- artera pedioasă - pe faţa dorsală a piciorului, în dreptul primului şanţ intermetatarsian;

- artera femurală - în regiunea inghinală, la nivelul triunghiului lui Scarpa;

- apex (vârful inimii) - pulsul apical, în spaţiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclaviculară stângă;

- la copiii sub 2 ani se evită măsurarea pulsului radial întrucât rata crescută şi aria mică de palpare pot determina valori inexacte;

- la copiii peste 2 ani rata pulsului radial se obţine atunci când sunt liniştiţi sau dorm, întrucât este dificil să obţii colaborarea copilului de a rămâne cu mâna nemişcată;

- la copil, pentru o acurateţe maximă, rata pulsului se numără timp de 1 minut.

Educarea pacientului

- se învaţă pacientul să-şi măsoare singur pulsul periferic la arterele carotidă sau temporală întrucât sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;

- se instruieşte pacientul să exercite o presiune uşoară folosind 3 degete pentru palpare;

- se informează pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vârstei;

- se instruieşte pacientul/familia să ia legătura cu medical curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal şi starea generală a pacientului se modifică.

- se oferă pacientului un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos:

Vârsta	Rata aproximativă	Rata medie
Nou-născut	120 -160	140
1-2 luni(sugar)	100- 140	120
12 luni - 2 ani	80-130	110
2 ani - 6 ani	75-120	100
6 ani - 12 ani	75-110	95
Adolescent	60-100	80
Adult	60-100	80

SUBCAPITOLUL 3: 4.3 Măsurarea şi notarea presiunii sângelui (tensiunea arterială - T.A.)

Scop

- determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a compara starea curentă cu valorile normale;

- evaluarea stării pacientului în ce priveşte volumul de sânge, randamentul inimii şi sistemul vascular;

- aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/şi medicamente.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tavă medicală:

- stetoscop biauricular;

- tensiometru cu manşetă adaptată vârstei;

- comprese cu alcool medicinal;

- culoare albastră (pix, creion);

- foaie de temperatură;

- carnet de adnotări personale.

Pregătirea pacientului

Psihică:

- se explică pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;

- se asigură un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucât emoţiile influenţează presiunea sângelui;

Fizică

- se asigură un repaus de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;

- se aşează pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau în ortostatism conform indicaţiei medicale.

Efectuarea procedurii

- se utilizează comprese cu alcool pentru a şterge olivele şi părţile metalice ale stetoscopului dacă este necesar;

- se selectează un tensiometru cu manşetă potrivită vârstei şi stării constituţionale a pacientului;

- se amână măsurarea T.A. dacă pacientul este tulburat emoţional, are dureri, dacă a făcut exerciţii de mişcare sau dacă măsurarea presiunii arteriale nu este o urgenţă;

- se alege braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fără perfuzie intravenoasă, intervenţie chirurgicală la nivelul sânului sau axilei, fără arsuri, şunt arterio-venos sau răni ale mâinii);

- se permite pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut la nivelul inimii şi palma îndreptată în sus;

- se descoperă braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii fie prin dezbrăcare dacă mâneca este prea strâmtă, pentru a nu creşte presiunea deasupra locului de aplicare a manşetei;

- se verifică dacă manşeta conţine aer;

- se scoate aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şi comprimând manşeta în palme sau pe suprafaţă dură;

- se închide ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;

- se aplică manşeta, circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului şi se fixează;

- se palpează artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu degetele;

- se aşează membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi se introduc olivele în urechi;

- se umflă manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce se priveşte acul manometrului;

- se continuă pomparea de aer până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi în urechi);

- se decomprimă manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă pentru restabilirea circulaţiei sângelui prin artere;

- se înregistrează mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care, în urechi, se aude prima bătaie clară (lup-dup); această cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;

- se înregistrează numărul care corespunde bătăii de final în timp ce se continuă decomprimarea manşetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă;

- se îndepărtează manşeta, se curăţă şi se dezinfectează olivele stetoscopului;

- se înregistrează valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele pacientului, data înregistrării, valorile obţinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).

Reprezentarea grafică a T.A.

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau 1 cm Hg;

- se reprezintă grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră, aşezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea diastolică).

Evaluarea eficacităţii procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:

- T.A. a pacientului este, în limitele normale corespunzătoare vârstei;

- pacientul nu acuză cefalee, tulburări de echilibru.

Rezultate nedorite:

- presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de rata normală a persoanelor de aceeaşi vârstă;

- sunetele obţinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o apreciere exactă a T.A.;

- pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenţă:

- intoleranţa la activitate;

- alterarea randamentului inimii;

- exces de volum lichidian;

- deficit de cunoştinţe;

- alterarea nutriţiei;

- alterarea menţinerii sănătăţii.

Modificări în situaţiile selectate

- se ridică braţul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde înainte de reverificarea presiunii dacă se aud cu dificultate sunetele (bătăile cardiace) în urechi;

- se măsoară T.A. la coapsă dacă accesul la arterele braţului nu este posibil;

- se alege o manşetă lată şi se aşează pacientul pe abdomen pentru palparea adecvată a arterei poplitee;

- se ajustează evaluarea presiunii arteriale înregistrate, dacă se foloseşte coapsa, întrucât există tendinţa ca T.A. să fie mai mare la extremitatea distală faţa de extremitatea proximală (superioară);

- se măsoară presiunea arterială prin metoda palpatorie, în lipsa stetoscopului auricular; prin aceasta metodă întotdeauna se obţine exact numai tensiunea sistolică.

Educarea pacientului

- se sfătuieşte pacientul adult să-şi măsoare T.A. cel puţin odată pe an;

- se informează pacientul despre utilitatea automăsurării T.A. la domiciliu, prin echipament digital; deşi este costisitor este mult mai uşor de citit valorile;

- se instruieşte pacientul să se prezinte cu promptitudine la medic dacă valorile T.A. sunt oscilante;

- se instruieşte pacientul cu hipertensiune arterială (HTA) să-şi ia medicamentele în mod regulat, să reducă consumul de sare, să-şi verifice greutatea şi să înveţe tehnici de management al stresului;

- se informează pacientul/familia care sunt valorile normale în funcţie de vârstă; se oferă, eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos:

Vârsta	Valori normale ale T.A.	Limite superioare ale normalului
1 an	95/65 mmHg	Nedeterminate
6-9 ani	100/65 mmHg	119/79 mmHg
10-13 ani	110/65 mmHg	124/84 mmHg
14-17 ani	120/80 mmHg	134/89 mmHg
18- adult	120/80 mmHg	139/89 mmHg

SUBCAPITOLUL 4: 4.4 Măsurarea şi notarea respiraţiei

Obiectivele procedurii

- determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de comparare cu măsurătorile ulterioare;

- monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stresului asupra sistemului respirator;

- evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează sistemul respirator

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tava medicală:

- ceas cu secundar, de mână, sau cronometru;

- culoare albastră (creion, pix);

- foaie de temperatură;

- carnet de adnotări personale.

Pregătirea pacientului

- se evită pregătirea psihică a pacientului întrucât acesta îşi poate modifica ritmul obişnuit în momentul în care conştientizează propria respiraţie;

- se măsoară respiraţia concomitent cu celelalte semne vitale dacă apar schimbări în starea pacientului, dacă pacientul are o afecţiune cardio-pulmonara sau primeşte oxigen ori medicamente ce afectează fiziologia respiraţiei.

Efectuarea procedurii

- se observă mişcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare inspiraţie sau expiraţie;

- se menţin, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ce se observă toracele pacientului;

- se numără mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile) timp de minimum 30 de secunde şi se înmulţeşte cu 2 numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;

- se numără timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;

- se înregistrează rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului, data înregistrării, rata respiratorie;

- se spală mâinile dacă s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata măsurării.

Reprezentarea grafică a T.A

- se socoteşte câte o respiraţie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatură;

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau seara (S);

- se uneşte primul punct, printr-o linie cu săgeată, de rubrica respiraţiei aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;

- se obţine curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial cu celelalte valori ale măsurătorilor efectuate ulterior.

Evaluarea eficacităţi procedurii

Rezultate aşteptate/dorite:

- rata respiraţiei, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei;

- respiraţia se face pe nas, este liniştită, fără zgomote, fără efort;

- tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conştient, orientat în timp şi spaţiu.

Rezultate nedorite:

- rata respiratorie este mai mică sau mai mare faţă de valorile normale caracteristice vârstei;

- pacientul trece printr-o detresă respiratorie manifestată prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muşchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palidă sau cianotică, pierdere de cunoştinţă;

- pacientul poate avea una sau mai multe din următoarele probleme de dependenţă:

- intoleranţă la activitate;

- anxietate;

- alterarea confortului;

- clearance ineficient al căilor respiratorii;

- posibilă insuficienţă respiratorie;

- alterarea schimburilor gazoase.

Modificări în situaţiile selectate

- se prevăd 5-10 minute de repaus înainte de numărarea respiraţiilor dacă a apărut o activitate recentă ce poate altera rata respiratorie a pacientului;

- se descoperă toracele pacientului dacă respiraţia este superficială pentru a obţine cea mai corectă rată respiratorie;

- se evită măsurarea respiraţiei la sugar sau copil în timpul plânsului;

- se aplică podul palmei pe toracele copilului atunci când doarme pentru a număra exact mişcările respiratorii.

Educarea pacientului

- se învaţă procedura de măsurare şi înregistrare a ratei respiratorii de către membrii familiei ca şi acordarea de îngrijiri atunci când este nevoie;

- se ajută/instruieşte pacientul privind modul în care trebuie să se îngrijească la domiciliu în funcţie de caracteristicile respiraţiei şi de statusul respirator;

- se explică părinţilor/aparţinătorilor că trebuie sa se prezinte cu copiii la medic dacă apar dificultăţi în respiraţie sau respiraţie superficială;

- se sfătuieşte pacientul să umidifice, să încălzească sau să răcească aerul din spaţiul ambiental pentru a reduce incidenţa infecţiilor respiratorii;

- se sfătuieşte/instruieşte pacientul să respecte indicaţiile medicului legate de administrarea medicamentelor, de dietă şi evitarea factorilor de risc în scopul ameliorării sau dispariţiei problemelor respiratorii;

- se informează pacientul/familia despre valorile normale caracteristice vârstei (ex. în tabelul de mai jos).

Vârsta	Rata medie/minut
Nou-născut	30-80
Copil mic	20-40
Copil mare	15-25
Adult	14-20
Bărbat	14-18
Femeie	16-20

SUBCAPITOLUL 5: 4.5 Măsurarea înălţimii şi greutăţii corporale

Obiectivele procedurii

- măsurarea greutăţii pacientului pentru stabilirea stării de nutriţie şi a reţinerii apei în organism;

- aprecierea raportului dintre înălţime şi greutate.

Pregătirea materialelor

- cântar pentru adulţi;

- antropometru (sau cântar antropometru);

- carnet pentru notarea valorilor.

Pregătirea pacientului

Psihică:

- se explică pacientului măsurătorile şi se stabileşte împreună ora potrivită (în cursul zilei);

- se asigură pacientul, dacă este cazul, că se respectă intimitatea.

Fizică

- se ajută pacientul să se dezbrace de halat;

- se instruieşte pacientul să nu mănânce, să urineze şi să elimine scaunul.

Efectuarea procedurii

Măsurarea înălţimii

- se aşează pacientul în picioare cu spatele la tijă şi la cursorul taliometrului;

- se roagă pacientul să stea cu spatele drept şi călcâiele lipite de tija taliometrului;

- se coboară cursorul până la capul pacientului şi se citeşte pe tijă gradaţia înălţimii.

Măsurarea greutăţii

- se aduce balanţa în echilibru şi se imobilizează tija indicatoare;

- se verifică dacă sunt îndeplinite condiţiile:

- pacient nemâncat;

- vezica urinară golită;

- scaun eliminat;

- se asigură că poartă aceleaşi haine la fiecare cântărire;

- se foloseşte acelaşi cântar;

- se adaugă cursoarele pe kilograme şi grame, sau cursorul aproape de greutatea estimată a pacientului;

- se cere pacientului să urce pe cântar;

- se deschide braţul (tija) şi se mişcă cele două cursoare (cursorul) până acul se stabileşte din nou la zero;

- se fixează scara cursorului şi se cere pacientului să coboare.

Finalizarea procedurii

- se conduce pacientul la pat (dacă este nevoie);

- se ajută să se aşeze în pat.

Notarea procedurii

- se notează valorile înălţimii şi greutăţii;

- se precizează dacă din diverse motive nu pot fi îndeplinite toate condiţiile impuse pentru realizarea de măsurători exacte.

Evaluarea eficacităţii procedurii

Rezultate aşteptate

- cântărirea s-a făcut corect;

- rezultatul atestă o evoluţie bună.

Rezultate nedorite

- valorile obţinute arată scăderea greutăţii la pacienţii slăbiţi, denutriţi, creşterea greutăţii şi reţinerea apei în organism;

- se verifică respectarea regimului alimentar.